Кадровый документооборот

Форма акта об отказе от ознакомления с приказом о применении дисциплинарного взыскания

[полное наименование работодателя в соответствии с уставом]

АКТ N [значение] об отказе от ознакомления с приказом о применении

дисциплинарного взыскания под роспись

[город, населенный пункт]                             [число, месяц, год]

Мною, [должность, Ф. И. О. лица, составившего акт] в присутствии [должность, Ф. И. О. лица, подписавшего акт], [должность, Ф. И. О. лица, подписавшего акт], [должность, Ф. И. О. лица, подписавшего акт] составлен настоящий акт о нижеследующем.

Сегодня, в [указывается точное время] в помещении [указывается точное место] [должность, Ф. И. О. работника] в соответствии с требованиями статей 192 и 193 Трудового кодекса РФ был(а) ознакомлен(а) с приказом от [число, месяц, год] N [значение] о применении к нему (к ней) дисциплинарного взыскания в виде [вписать нужное] (замечание, выговор), но отказался(лась) от подписания данного приказа.

Свой отказ от подписи [Ф. И. О. работника] не мотивировал(а) / мотивировал(а) тем, что не согласен(а) с примененным дисциплинарным взысканием [или указываются иные причины].

Содержание настоящего акта удостоверяем личными подписями:

[должность, Ф. И. О.] [подпись]

[должность, Ф. И. О.] [подпись]

[должность, Ф. И. О.] [подпись]

Акт составил:

[должность, Ф. И. О.] [подпись]